多部门解读健全基本医保长效机制 基本医保参保人可享有“五大红利”
科技日报记者 张佳星
日前，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。
“《指导意见》发布后，参保人可以享有五大红利，即‘放、扩、提、奖、便’。”8月1日，国新办举行国务院政策例行吹风会介绍《指导意见》有关情况，国家医疗保障局副局长黄华波在会上表示，“五大红利”包括：参保户籍限制进一步放开，职工医保个人账户共济范围进一步扩大，参保人员大病保险封顶线进一步提高，医保基金零报销人员可获得奖励，更多村卫生室纳入基本医保定点直接结算。
发布会现场（科技日报记者 张佳星 摄）
参加基本医保更便捷，保障服务更高效、更可及
《指导意见》全面落实党的二十届三中全会提出的健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度，全面取消在就业地参保户籍限制。黄华波表示，放宽户籍限制可以让异地就业、异地务工、异地居住和上学的群众和孩子们更好就地参保、就近报销。目前，群众持居住证或者居住一定年限后已普遍实现在常住地参保。
“职工医保个人账户里的钱还可以供家人使用，共济范围扩大到近亲属。”黄华波解释，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用，近亲属参保的，在报销医疗费用时，还可使用共济人的个人账户进行结算。在地域方面，共济范围将在今年年底之前扩大到省内跨统筹地区使用，跨省共济将于明年加快推进。
财政部社会保障司负责人郭阳表示，在经费保障方面，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源。各级财政还不断加强经费保障，推进支付方式改革，强化医保基金监管，推进医保管理服务提质增效，让老百姓能够享受到更高效的医疗保障服务。
《指导意见》明确提出推进分级诊疗、加强定点医药机构管理、强化医疗服务可及性、改善就医体验等要求。国家卫生健康委医政司负责人李大川表示，国家卫生健康委持续推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉，加强基层医疗机构能力建设。今年年底前，符合条件的村卫生室都将被纳入医保定点管理，实现医保服务“村村通”，方便群众就近就医。
连续参保更有益，中间断保需“等待”
《指导意见》提出，对连续参保缴费人员和基金零报销人员进行激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。前者是对连续参保的激励，后者是对断保的约束。
国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东解释，自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，也可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限将自动清零。
“按照激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，相当于每年多一份额外的保障额度。”樊卫东说。
在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。为了有效避免选择性参保，2025年起，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置固定待遇等待期3个月；其中未连续参保的，每多断保1年，原则上增加变动等待期1个月。同时，参保人员可通过缴费修复变动等待期。
樊卫东解释，等待期不能享受医保报销。如果参保人连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期也不能少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。
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